Obéissance sur ordonnance au Brésil

Une étude rendue publique début 2013 par l’Anvisa (l’Agence nationale de surveillance sanitaire brésilienne) aurait dû alerter les foyers et les écoles, et ouvrir un grand débat national. Entre 2009 et 2011, la consommation de méthylphénidate, le médicament commercialisé au Brésil sous les noms de Ritaline et Concerta, a augmenté de 75 % chez les enfants de 6 à 16 ans (1). Ce produit est utilisé pour combattre une pathologie controversée, le TDAH – trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité. Or cette étude révèle que son usage épouse un cycle étrange : la consommation augmente au second semestre de l’année et diminue pendant les vacances scolaires (2). Autrement dit, il existerait une relation directe entre l’école et la prise d’un médicament classé parmi les drogues, car il agit sur le système nerveux central et crée une dépendance physique et psychique. Ce n’est pas un hasard si le méthylphénidate est surnommé la « drogue de l’obéissance ».

L’Anvisa redoute que sa consommation abusive ne crée un problème de santé publique au Brésil. En outre, cette étude offre de quoi nourrir bien des investigations, y compris journalistiques. Pourquoi Porto Alegre est-elle la métropole brésilienne où la consommation est la plus forte ? Pourquoi le district fédéral de Brasilia est-il l’État où l’on prescrit le plus de méthylphénidate ? Pourquoi, parmi les États du nord du pays, l’usage est-il treize fois supérieur dans le Rondonia que dans l’État le moins consommateur ? Pourquoi les médecins des régions Centre-Ouest, Sud-Est et Sud sont-ils ceux qui administrent le plus la substance ? Qu’est-ce qui les distingue de leurs collègues ? Et pourquoi les trois médecins les plus prescripteurs sont-ils les mêmes pendant les trois années de l’étude, deux d’entre eux habitant le district de Brasilia ? En 2011, les familles brésiliennes ont dépensé l’équivalent de 9 millions d’euros en « drogue de l’obéissance » – environ 250 euros pour mille enfants et adolescents de 6 à 16 ans. Il est urgent de comprendre ce qui se passe.

Le TDAH serait un trouble neurologique du comportement touchant 8 à 12 % des enfants dans le monde [lire « L’hyperactivité en France », ci-dessous]. Au Brésil, les taux varient énormément d’un État à l’autre, pour culminer à 26,8 %. Les symptômes qui conduisent au diagnostic sont les suivants : l’enfant présente des difficultés d’attention et paraît souvent dans la lune ; il semble ne pas entendre quand on s’adresse à lui directement ; il se laisse facilement distraire lorsqu’il fait ses devoirs ou quand il joue ; il oublie des choses ; il bouge constamment ou est incapable de rester assis ; il discute excessivement ; il est incapable de jouer sans soliloquer ; il agit et parle sans réfléchir ; il peine à attendre son tour ; il interrompt la conversation des autres ; il manifeste de l’impatience.

« Les chiffres montrent que la consommation de ce médicament augmente au Brésil, concluent les auteurs de l’étude de l’Anvisa, Márcia Gonçalves de Oliveira et Daniel Marques Mota, spécialistes de pharmaco-épidémiologie. Reste à savoir s’il est utilisé à bon escient, en d’autres termes s’il est pris par les bons patients et si ceux-ci respectent les prescriptions, notamment en termes de dosage et de durée du traitement. La consommation du méthylphénidate est devenue si courante ces dernières années qu’on l’utilise parfois à tort comme “drogue de l’obéissance” et pour améliorer l’efficacité des enfants, des adolescents ou des adultes. Dans de nombreux pays, comme les États-Unis, le méthylphénidate est souvent utilisé chez les adolescents pour améliorer leurs résultats scolaires et les couler dans le moule de l’institution [lire l’article de L. Alan Sroufe]. Il est en effet plus facile de changer les jeunes que leur milieu. En réalité, le médicament devrait être utilisé comme un complément pour rétablir l’équilibre comportemental d’un individu, associé à d’autres mesures éducatives, sociales et psychologiques. C’est pourquoi il faut instruire la population et informer, sans discours moralisateur ni attitudes répressives, sur les alternatives à la pharmacopée. »

Mais, au-delà de ces interrogations, d’autres questions peuvent et doivent être posées : existe-t-il un dopage légalisé pour les enfants ? Loin de prendre en compte l’histoire et la singularité de chaque élève, l’école est-elle devenue un agent d’homogénéisation et de répression des jeunes jugés « différents » ? Cette drogue de l’obéissance ne serait-elle pas utilisée comme une « méthode pédagogique » perverse ? Qu’est-ce que cela signifie ? Et pourquoi n’y a-t-il pas dans l’ensemble de la société un grand débat sur le sujet ?

Médicalisation des comportements

Il existe une vive controverse à propos de cette substance et du TDAH. Mais, pour l’essentiel, elle reste ignorée de la population. L’opinion selon laquelle cette prétendue maladie doit être traitée par un médicament est tellement répandue qu’on entend couramment dire dans la rue, à l’école ou pendant les fêtes d’anniversaire que tel enfant est « hyperactif ». Pour une fraction significative de la population, il s’agit d’une vérité scientifique irréfutable.

En réalité, les doutes sont nombreux. Certains dénoncent de mauvais diagnostics. D’autres affirment que cette maladie, à supposer qu’elle existe, est une opération de marketing montée de toutes pièces par l’industrie pharmaceutique [lire l’article d’Alan Schwarz]. Pour contribuer à mettre en lumière le côté obscur du TDAH, j’ai sélectionné quelques-unes des principales critiques parues sur cette pathologie et sa prise en charge médicamenteuse, formulées par des chercheurs de différentes disciplines (médecine, psychologie, psychanalyse et pédagogie).

Toute l’histoire de la médecine montre comment l’étude des maladies a été peu à peu remplacée par la recherche d’une définition de la normalité. « La médecine s’est approprié tout le champ des relations de l’homme avec la nature et avec les autres hommes, c’est-à-dire la vie. Codifiant les habitudes alimentaires ou vestimentaires, l’habitat, l’hygiène, elle a la même approche prescriptive dans ces domaines que face à la maladie. Elle adopte ainsi un discours générique, que l’on peut appliquer à toutes les personnes, car “neutre” », affirme Maria Aparecida Affonso Moysès, professeure de pédiatrie à la faculté de médecine de l’université de Campinas, dans un article intitulé « La médicalisation de l’éducation des enfants dans l’enseignement primaire et les politiques de formation des professeurs ». Et elle poursuit : « Déléguant à la médecine la tâche de normaliser, policer et contrôler la vie, la société a créé les conditions historiques de sa propre médicalisation, notamment celle des comportements et de l’apprentissage. [...] Il faut abolir le particulier, le subjectif, pour que la pensée rationnelle et objective puisse s’imposer. N’oublions pas que le discours médical – comme tout discours scientifique, quelle que soit l’époque – épouse les exigences des classes dominantes. »

La médicalisation, selon la pédiatre, est ainsi le résultat de l’application d’une vision biologique aux questions sociales et humaines : les problèmes de la vie sont désormais assimilés à des maladies ou des anomalies. C’est dans ce contexte qu’est apparue une pathologie qui empêcherait l’enfant d’apprendre, et qui a reçu plusieurs noms avant d’être cataloguée sous celui de TDAH. Les problèmes pédagogiques et politiques sont transformés en questions biologiques, conduisant ainsi à une médicalisation de l’éducation. « Le discours scientifique décrétera des enfants incapables d’apprendre, sauf s’ils sont soumis à une intervention spéciale – une intervention médicale », affirme-t-elle avant de conclure : « L’action de la médecine se renforce en s’insinuant dans la pensée commune ou, plus précisément, dans l’ensemble des idées reçues et des préjugés qui régissent la vie quotidienne. Ainsi, la médecine crée artificiellement des “maladies du mauvais élève”, et suscite une demande de soins spécialisés, qu’elle se fait fort de satisfaire en tant qu’institution compétente et légitime. »

Prise de contrôle de la vie des hommes

Dans « L’enfance médicalisée : une méprise », Margareth Diniz, psychologue clinicienne et professeure à l’Université fédérale d’Ouro Preto, docteur en sciences de l’éducation, explique la différence entre « médicaliser » et « prescrire » : « Administrer des médicaments peut se révéler utile, mais seulement au cas par cas. La médicalisation est quant à elle un processus de prise de contrôle de la vie des hommes par la médecine, qui influence la formation des concepts, des règles d’hygiène, des normes morales, des habitudes sexuelles, alimentaires, etc., et des comportements sociaux. Ce processus de prise de contrôle se fonde sur l’idée qu’on ne peut séparer le savoir – scientifiquement produit – de ses modes d’ingérence dans la société, de ses propositions politiques implicites. La médicalisation vise l’intervention politique dans le corps social. »

Le chemin qui conduit les élèves les plus pauvres des écoles publiques à recevoir un diagnostic de TDAH et se voir prescrire la « drogue de l’obéissance » commence par leurs difficultés d’apprentissage et/ou leur indiscipline. La famille ne parvenant généralement pas à résoudre le problème, l’école l’oriente vers un médecin, ou alerte les services sociaux. S’agissant des enfants les plus riches, qui poursuivent leur scolarité dans l’enseignement privé, le processus est similaire, à la différence qu’ils échapperont aux services sociaux. L’école les enverra chez le psychologue, lequel les orientera vers le neuropédiatre, qui prescrira le traitement.

Il s’agit là de l’analyse de la psychologue et psychanalyste Michele Kamers. Elle enseigne la psychopathologie de l’enfance et de l’adolescence à l’hôpital universitaire de Blumenau, dans l’État de Santa Catarina. Dans un article encore inédit, intitulé « La fabrication de la folie pendant l’enfance », elle affirme que l’école est devenue un instrument de subordination de l’enfant au savoir médico-psychiatrique. « Les écoles, les hôpitaux et les cliniques privées justifient l’intervention médicale et pharmacologique sur l’élève. Ce faisant, ils font de la médicalisation la principale réponse aux demandes des services sociaux », écrit-elle. « La médecine forme, avec les services d’assistance psychologique, sociale et pédagogique, un vaste réseau de mise sous tutelle et de prise en charge. À partir du moment où l’enfant et sa famille sont dans les mailles de ce filet, ils ne peuvent plus à en sortir. »

Il arrive souvent, explique Margareth Diniz, que l’école lui envoie des parents. « Nous qui travaillons dans le domaine de la médecine clinique, nous sommes également habitués à répondre à des demandes de traitement émanant de l’établissement en raison de l’inadaptation d’un enfant ou de son incapacité à se conformer aux règles les plus élémentaires de l’enseignement et de la sociabilité. Généralement, ce sont les parents, plus exactement les mères, qui nous sollicitent. Ce qui est curieux, c’est qu’ils énoncent leurs demandes en des termes pédagogiques. Par exemple : “L’école pense que cet enfant a besoin d’un suivi médical.” »

La psychologue Renata Guarido, qui a soutenu une thèse à l’université de São Paulo intitulée « Ce qui n’a pas de remède est incurable : quelques exemples d’application du savoir médical à l’enseignement », montre comment l’élève, qui était un objet d’étude pour la pédagogie, l’est devenu pour la médecine. Renata affirme que la profession a commencé par distinguer ceux qui étaient « éducables et inéducables » : « Les enfants et leur famille sont soumis au pouvoir exercé par un savoir médico-psychologique qui ne cherche pas l’origine de la souffrance et ne prend en compte pour le traitement que des formes de subjectivité normalisantes ou “standardisées”. »

Renata Guarido souligne combien, aujourd’hui, les enseignants et les conseillers d’éducation sont prompts à diagnostiquer un TDAH dès qu’ils ont affaire à certains comportements, et envoient les élèves chez le psychiatre, le neurologue ou le psychologue. Les enseignants et les éducateurs ont même l’habitude de s’assurer chaque jour auprès des parents que l’élève prend bien son traitement. « Ces pratiques montrent qu’ils croient en l’existence d’un lien direct entre le médicament et les changements du comportement et de l’état psychique de l’enfant. Pour eux, ces évolutions n’ont que peu de rapport avec les événements survenant dans le quotidien du petit. [...] En reprenant à son compte et en validant le discours médico-psychologique, l’institution scolaire se dédouane et fait retomber sur les enfants et leurs familles la responsabilité de l’échec. »

Les principales critiques du processus de médicalisation de l’enfance dénoncent le fait que les gamins ne sont plus considérés comme des êtres singuliers, acteurs d’une histoire, insérés dans un contexte familial et social. Ils deviennent des objets présentant un défaut physique, justifiant une intervention thérapeutique. Ainsi, les tentatives de prise de parole par les élèves sont réprimées au nom d’un idéal de « normalité » imposé par l’instance médicale, légitimé et reproduit par l’école, mais également par les services sociaux de l’État. Pour résumer, on étouffe les conflits – qui constituent pourtant les moteurs du processus éducatif.

Standardisation de la pédagogie

« On ne s’interroge plus sur la signification de telle parole ou de tel geste qui s’écarte du modèle admis, écrit le psychanalyste et psychologue clinicien Alfredo Jerusalinsky dans “Le livre noir de la psychopathologie contemporaine”. Le processus que nous décrivons entraîne la disparition de cet effort d’écoute vis-à-vis du sujet, de ses difficultés, de ses sollicitations, au profit d’une nosographie [description des maladies] qui le transforme en données sur un graphique. [...] C’est ainsi que les problèmes cessent d’être traités comme des problèmes pour devenir des “troubles”. Il s’agit là d’une transformation épistémologique importante, et non d’un simple changement de terminologie. Tout problème appelle un déchiffrement, une interprétation, une résolution. Un trouble, en revanche, doit être éliminé, supprimé, car il dérange. Le choix des catégories n’est pas innocent. »

Dans leur article « Hyperactivité : l’“enfantin” dans le temps de l’enfance », les psychanalystes et psychologues cliniciennes Viviane Neves Leghani et Sandra Francesca Conte de Almeida, professeures à l’université de Brasilia, réfléchissent sur le TDAH à partir de leur vécu : « Notre expérience dans les écoles nous a permis de constater que de nombreux professeurs se servent des indicateurs descriptifs accompagnant le diagnostic de TDAH pour mettre en œuvre un programme pédagogique et didactique approprié aux “élèves difficiles, atteints du trouble de l’hyperactivité”. Mais on oublie souvent la contrepartie de ce type de programme : l’impossibilité pour l’enfant de trouver sa place à l’école, avec sa singularité. En raison de cette standardisation de la pédagogie, l’éducateur n’écoute ni n’accrédite la parole de l’enfant, puisque celui-ci est perçu comme un “malade” et donc une “personne déficiente”. »

L’angoisse de ne savoir que faire

Mais lorsqu’on pathologise l’humain, l’école n’est pas la seule à se trouver déresponsabilisée. Le jeune l’est également, qui a perdu au passage la maîtrise de sa vie. Quand on le classe comme malade ou porteur d’un trouble, il finit par se penser comme tel : le diagnostic forge le destin. Toute amélioration éventuelle est portée au crédit du médicament. Renata Guarido affirme : « Les enfants et les adultes, déresponsabilisés et désengagés vis-à-vis de ce qui leur arrive, se révèlent incapables d’agir sur leur souffrance et de maîtriser leur apprentissage. Cette incapacité constitue alors un argument supplémentaire à l’appui de ce discours médical. La seule personne qualifiée, c’est le spécialiste, qui sait comment réagir face au diagnostic que lui-même profère. Relevant du fonctionnement du cerveau, de la stimulation adéquate de cet organe qui nous gouverne, l’apprentissage est réduit à un processus privé qui se déroule à l’intérieur de l’individu et non à partir de la relation entre deux ou plusieurs sujets. En d’autres termes, l’apprentissage n’est plus le fruit d’une action humaine. »

Mais pourquoi ce discours trouve-t-il un tel écho dans la société, se demande Margareth Diniz ? « L’enfant, l’adolescent espère être éclairé sur l’énigme de son existence, et les autres attendent du jeune qu’il se conduise dans la vie conformément à leurs idéaux. Les tentatives pour apporter des réponses scientifiques à ces questions et apaiser le mal-être soulagent les parents de l’angoisse de ne savoir que faire. Le père et la mère sont amenés à interférer de moins en moins dans l’éducation de leurs enfants. C’est ici qu’entre en scène la figure du spécialiste, souvent légitimé par la mère, dont le discours manifeste une véritable fascination pour la promesse d’un savoir supérieur, infaillible. »

Ce ne sont pas seulement les professeurs, mais également les parents qui ont commencé à exiger des diagnostics et des médicaments pour mettre fin aux conflits à l’école et à la maison. Il est bien plus facile de supporter une « maladie », sorte de fatalité liée au fonctionnement du corps pour laquelle il existerait une pilule miraculeuse, que d’écouter ce qu’un gamin exprime à travers son comportement. « Les parents accusent l’école de classer indifféremment tous les enfants comme hyperactifs, avant même de disposer d’un diagnostic médical, mais il arrive que certains parents impatients prennent le diagnostic d’hyperactivité comme excuse pour bourrer leurs enfants de médicaments et les faire se tenir “tranquilles” », rappelle Margareth Diniz. « Cela les déculpabilise de ne pas réussir à imposer aux enfants une heure de coucher ou d’éteindre leur ordinateur et leur console de jeux. »

L’hyperactivité semble l’une de ces pathologies où le médicament contribue à l’établissement du diagnostic. Certains critiques affirment que rien ne prouve l’existence d’une maladie qui agirait seulement sur le comportement et l’apprentissage. En ce sens, la banalisation du diagnostic du TDAH inverserait la logique médicale selon laquelle il faudrait d’abord prouver la maladie pour ensuite la traiter. Ce phénomène obéirait plus à une logique commerciale qu’à une exigence sanitaire – en raison de la proximité et, dans certains cas, de la connivence entre les laboratoires et les médecins [lire l’article d’Alan Schwarz]. « La légèreté (et l’imprécision) avec laquelle les personnes reçoivent un diagnostic d’anormalité est proportionnelle à la vitesse à laquelle la psychopharmacologie et la psychiatrie contemporaine ont développé leur marché. Il est quand même surprenant que cette prétendue amélioration de la capacité de soigner ait entraîné une augmentation exponentielle du nombre de malades mentaux », s’inquiètent Alfredo Jerusalinsky et Silvia Fendrik dans « Le livre noir de la psychopathologie contemporaine ».

« L’évolution du savoir sur la souffrance psychique est fonction de la production de l’industrie pharmaceutique, qui promet de soulager les souffrances existentielles. La consommation à grande échelle de médicaments et la croissance exponentielle des labos sont des éléments indissociables de l’exercice du pouvoir médical », affirme Renata Guarido. « Si la psychiatrie classique, de façon générale, avait affaire à des phénomènes psychiques non réductibles à un fonctionnement organique, conservant la dimension énigmatique de la subjectivité, la psychiatrie contemporaine promeut une naturalisation de l’humain et une subordination du sujet à la biochimie cérébrale, que seule la consommation de médicaments peut réguler. Il s’agit là d’un retournement redoutable, car le mode actuel d’établissement du diagnostic signifie que le médicament confirme la présence du trouble. On ne considère plus l’étiologie (l’étude des causes de la maladie) ni l’historique des patients, car la réalité du symptôme/trouble réside dans le fonctionnement biochimique. Or, les effets de la médication valident l’un ou l’autre diagnostic. »

Voilà quelques pistes qui permettent d’interroger l’augmentation du nombre d’« anormaux » ou d’« indisciplinés » dans les écoles brésiliennes. L’absence de réaction des parents et des enseignants face à ce phénomène montre que la médicalisation est devenue naturelle. Après tout, certains de ces parents et enseignants ont également consommé des drogues légales pour étouffer leurs souffrances. Pourquoi penseraient-ils qu’il doit en aller autrement avec leurs enfants et leurs élèves ? Personne ne connaît les effets à long terme d’une consommation prolongée de méthylphénidate sur le cerveau en formation des enfants. Il est urgent de réfléchir aux raisons pour lesquelles nous dopons les enfants et les adolescents au lieu d’essayer de les écouter et de les comprendre dans leur singularité. Et de s’interroger sur ce que cela dit de nous, les adultes.

Cet article est paru dans Epoca en février 2013. Il a été traduit du portugais par Émilie Audigier.

Notes

1| La Ritaline et le Concerta sont aussi les deux médicaments commercialisés en France pour traiter le TDAH.

2| Au Brésil, l’année scolaire se divise en deux semestres, de février à fin juin, et de début août à mi-décembre. Les vacances d’été ont lieu en décembre et janvier.